Crises de goutte : peut-on s’en débarrasser ?

La douleur arrive. Brutale.

Encore la nuit.

Impossible de poser mon pied au sol. Et m***, c’est vraiment pas le bon jour ! J’ai un rendez-vous important ce matin au bureau.

Plus qu’à me bourrer d’antidouleurs, qui feront le job, un peu…

Si vous lisez cet article, c’est que cette douleur, vous aussi, vous l’avez peut-être ressentie. Et peut-être même n’avez-vous pas osé consulter un médecin, de peur du jugement…

Bah oui, la goutte n’est-elle pas une maladie d’alcoolique ?

Et c’est vrai que pour beaucoup, parler de « crises de goutte » fait échos aux gravures anciennes évoquant les bons vivants et les rois et seigneurs d’autrefois.

Une illustration un peu surannée donc… Alors que la goutte toucherait aujourd’hui plus de 500 000 personnes en France et pas moins de 41 millions de personnes à travers le monde !

La goutte constitue une maladie mondiale de prévalence croissante.

Actuellement, on estime que 1 à 4% de la population mondiale est concernée. Mais dans certains pays occidentaux, c’est plus de 10% de la population qui souffre régulièrement de ces crises particulièrement douloureuses !

Les hommes sont nettement plus touchés que les femmes, avec un rapport hommes/femmes généralement de l’ordre de 3 à 4 pour 1. Mais cet écart se réduit avec le vieillissement (et la ménopause).

Malheureusement, une proportion importante des personnes atteintes se sentent stigmatisées. La goutte est en effet encore associée dans l’imagerie populaire à une nécessaire consommation excessive d’alcool.

A tort !

Certes, l’hygiène de vie, et en particulier alimentaire, influence en partie le risque de développer la maladie, mais les études ont montré que le risque attribuable à l’hérédité est en réalité bien plus important.

Plus grave, cette image du bon vivant (et probablement alcoolique) étant encore largement ancrée dans l’imaginaire collectif, de nombreuses personnes n’osent parler de leurs douleurs et demander conseils à leur médecin ou à un rhumatologue.

Pourtant, la crise de goutte est une affection qui se guérit !

C’est ce que je vous propose de découvrir dans cet article, avec au programme :

• Les mécanismes physiologiques en jeu
• Les conséquences de l’hyperuricémie pour la santé
• Les traitements pharmacologiques proposés, en crise et au long cours
• Et les changements de vie pour prévenir les crises

 

Les mécanismes en jeu

Par définition, « la goutte est une arthrite inflammatoire grave, particulièrement gênante et affaiblissante, causée par le dépôt de cristaux d’urate monosodique dans l’espace articulaire, les structures périarticulaires et les tissus mous, produisant une réponse inflammatoire prononcée chez le patient souffrant de douleur ».

Décortiquons un peu tout ça pour y voir plus clair…

Une inflammation articulaire…

Notons d’abord que la goutte est la forme la plus courante d’arthrite inflammatoire.

Dès l’Antiquité, elle est décrite comme une maladie du pied, l’articulation du gros orteil étant très souvent la plus touchée.

Aujourd’hui, on sait que d’autres articulations peuvent également être touchées, tels que les pieds, la cheville, les genoux, les mains, les poignets ou les coudes.

Les attaques typiques au cours des premières années durent de 7 à 14 jours avant de se résoudre. Au fil du temps, ces attaques se prolongent et peuvent devenir chroniques.

En effet, chez certains patients, les crises de goutte aiguës deviennent progressivement plus fréquentes, prolongées et sévères… Et peuvent éventuellement évoluer vers une maladie inflammatoire chronique.

De plus, dans certains cas, les dépôts de cristaux d’urate se développent en plus grandes collections, appelées tophi lorsqu’ils sont cliniquement apparents, notamment sous la peau.

…suite au dépôt de cristaux d’urate

La crise de goutte survient lorsque l’excès d’urate dans le corps cristallise (sous forme d’urate monosodique) dans le liquide articulaire, le cartilage, les os ou les tendons notamment.

L’urate est le sous-produit de la dégradation des purines alimentaires ou endogènes (qui font partie des éléments constitutifs des acides nucléiques, donc de l’ADN) dans le corps.

La plupart des purines proviennent de la synthèse endogène du foie. Une moindre quantité provient également de la consommation d’aliments riches en purines, que l’on trouve surtout dans les protéines.

Le facteur de solubilité de l’urate est de 6,8 mg/dl. Ce qui veut dire que des concentrations sanguines d’urate supérieures à ce seuil entraînent un dépôt de cristaux. A l’inverse, des niveaux inférieurs à ce seuil conduisent à la dissolution des cristaux.

Cette solubilité dépend donc d’abord de la concentration en urate dans le sang. Mais elle dépend également, bien que dans une moindre mesure, du pH local. J’y reviendrai par la suite.

En ce déposant dans les articulations, ces cristaux peuvent directement stimuler une attaque inflammatoire aiguë.

Autrement dit, ils entrainent une réaction du système immunitaire de type inflammation, menant au gonflement et à une douleur importante de l’articulation touchée.

Une élimination de l’urate parfois insuffisante

Contrairement aux carnivores, les humains, eux, manquent d’uricase, l’enzyme de dégradation des urates. Nous dépendons donc d’autres mécanismes d’élimination pour maintenir un équilibre normal des purines totales.

Ainsi, pour les 2/3, l’urate est éliminé par les reins, l’élimination du reste étant assurée par le système gastro-intestinal.

Au final, c’est donc l’équilibre entre la production hépatique d’urate et les voies d’excrétion intestinale ou rénale qui détermine les niveaux d’urate sérique d’un individu.

Autrement dit, si nos apports externes (purines alimentaires) et internes (production d’urate par le foie) ne sont pas compensés par une élimination suffisante, par nos reins et nos intestins, alors nous sommes bien plus à risque de devenir « goutteux ».

L’hyperuricémie, c’est-à-dire l’excès d’urate dans le sang, résulte le plus souvent d’une diminution de l’excrétion rénale.

Mais elle peut également être attribuée à une production excessive d’urate ou à une combinaison des deux processus.

Une problématique multifactorielle

Des études génétiques ont montré une variabilité interindividuelle dans la capacité à transporter et donc à éliminer l’urate par les voies rénales et intestinales.

Autrement dit, pour la même quantité d’urate sanguin, certaines personnes l’élimineront plus facilement que d’autres.

L’hyperuricémie, une condition préalable au développement de la goutte, est donc en partie d’origine génétique et ne devrait, en aucun cas, être une cause d’embarras ou de honte…

Notons que la prévalence de l’hyperuricémie est d’environ 21%. Elle est donc quatre à dix fois plus élevée que la prévalence de la goutte. En effet, chez certaines personnes, l’hyperuricémie reste asymptomatique et ne déclenche jamais de crises inflammatoires.

Alors pourquoi chez certains, et pas chez d’autres ?

Les causes de ces crises inflammatoires ne sont pas clairement définies, mais semblent être multifactorielles, combinant des facteurs génétiques, hormonaux, métaboliques et alimentaires.

Ainsi, les antécédents familiaux (héritage génétique), l’âge avancé, le sexe masculin ou, chez les femmes, la ménopause précoce ont été associés à un risque plus élevé de crises de goutte.

Ces crises sont souvent déclenchées par des événements spécifiques tels qu’un traumatisme, une intervention chirurgicale, une maladie récurrente, une consommation excessive d’alcool ou des médicaments qui modifient les taux sériques d’urate.

De tels événements peuvent stimuler la formation de novo de cristaux d’urates ou déclencher la libération de microcristaux à partir du dépôt de cristaux existant dans l’articulation.

 

Les conséquences de l’hyperuricémie

De la crise aigüe à la chronicité

Les cristaux d’urate se forment donc lorsque les concentrations d’urate dépassent le point critique de saturation.

Chez les personnes dont les concentrations en urate augmentent de façon persistante, les cristaux s’accumulent lentement mais continuellement sans provoquer de symptômes au départ.

Lorsque suffisamment de cristaux se sont formés, certains se déversent parfois dans la cavité articulaire, déclenchant une inflammation sévère : c’est la crise de goutte.

Pendant de nombreuses années, les crises peuvent augmenter en fréquence et se propager pour impliquer d’autres articulations.

En plus des crises de goutte, le dépôt continu de cristaux peut finalement entraîner la formation de morceaux durs et de plus en plus gros, qui peuvent entraîner des lésions articulaires irréversibles et provoquer des douleurs chroniques régulières.

Les patients, qui se focalisent sur les crises de goutte et leurs douleurs parfois intolérables (et on les comprend !), n’ont donc pas forcément conscience de l’impact négatif de l’hyperuricémie chronique sur la santé des articulations à long terme.

La réduction et le maintien des concentrations d’urate en dessous du point de saturation arrêtent la production de nouveaux cristaux et encouragent les cristaux existants à se dissoudre.

La goutte peut donc se guérir ! (j’ai bien dit la goutte, hein, par l’hyperuricémie !)

Des comorbidités importantes

Même si la goutte est d’abord une affection qui touche les articulations, les études montrent que les patients atteints de goutte présentent fréquemment des comorbidités, c’est-à-dire des troubles associés (sans toutefois préciser pour tous les liens de causalité).

Ainsi, les personnes souffrant de goutte souffrent aussi souvent d’hypertension, de maladies cardiovasculaires, de lithiases rénales, d’insuffisance rénale, d’obésité, d’hyperlipidémie, de diabète et/ou de syndrome métabolique.

La prise de certains médicaments, notamment les diurétiques (souvent prescrits en cas d’hypertension, elle-même associée aux maladies cardiovasculaires), peuvent réduire la capacité des reins à éliminer l’urate et donc favoriser l’hyperuricémie.

L’obésité, le diabète, l’hyperlipidémie et le syndrome métabolique sont aussi très souvent associés. Or l’obésité augmente la production endogène (par le foie) d’urate ce qui explique probablement le lien goutte/obésité.

Finalement, de grandes études prospectives ont montré que la goutte est associée à un risque accru de décès, principalement en raison de son lien avec les maladies cardiovasculaires.

 

Les traitements pharmacologiques

Les traitements médicaux proposés sont de deux types :

• Les traitements à long terme qui ciblent un abaissement de la concentration sanguine en urate, et donc la dissolution des cristaux.
• Les traitements des crises aigües, mais qui n’influencent pas les concentrations d’urate, et ne peuvent donc empêcher les récidives de crises.

En crise

Le plus souvent, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, type ibuprofène), les corticostéroïdes (intra-articulaires ou systémiques) ou la colchicine sont proposés pour la gestion de la crise de goutte. Tous ont montré leur efficacité clinique dans la gestion de la phase inflammatoire, mais ne sont pas sans effets secondaires problématiques…

Le choix du traitement anti-inflammatoire dépend de la gravité de la crise, du nombre d’articulations impliquées, de la présence de comorbidités médicales et des éventuels autres traitements en cours.

Par exemple, les corticostéroïdes qui ont un effet hyperglycémiant sont à utiliser avec précaution chez les diabétiques (dont le traitement devra être ajusté).

Les AINS sont à éviter en cas de maladie rénale chronique, d’une maladie coronarienne, d’une insuffisance cardiaque, d’un ulcère gastroduodénal, d’une maladie hépatique ou encore d’antécédents d’intolérance gastro-intestinale.

La colchicine (substance extraite du colchique) a également des effets secondaires connus comme les diarrhées, les crampes abdominales, les nausées et les vomissements. Elle doit être utilisée avec prudence chez les personnes atteintes d’une maladie hépatique ou prenant des statines.

Attention, ne prenez pas d’aspirine pour soulager les douleurs. L’aspirine est en effet un acide (l’acide salicylique) qui favorise les dépôts des cristaux d’urate dans les articulations.

Notez que vous pouvez en revanche soulager les crises par la prise de bicarbonate de soude (1/2 cuillère à café dans un verre d’eau, 2 fois par jour).

Au long cours

A long terme, la principale stratégie pharmacologique pour guérir de la goutte et prévenir les complications qui y sont liées nécessite une réduction suffisante des taux d’urate sanguin.

Ainsi, les personnes ayant une hyperuricémie et souffrant d’au moins deux crises par an, ou ayant déjà souffert d’une crise de goutte dans le contexte d’une maladie rénale chronique, sont, ou devraient être traitées au long cours.

En effet, en l’absence de traitement, la fréquence des crises de goutte peut augmenter, davantage d’articulations peuvent être affectées et il existe surtout un risque réel de lésions articulaires irréversibles.

C’est l’allopurinol, un uricofreinateur (il empêche la formation d’urate), qui est prescrit dans ce cas.

Relativement efficace à long terme, ce médicament présente l’inconvénient de possiblement déclencher ou aggraver les crises de goutte dans les 6 premiers mois de prise. Il est donc généralement associer à un traitement prophylactique (à base de colchicine) les premiers mois afin d’éviter ce risque.

Les taux d’urate sérique sont mesurés régulièrement afin d’ajuster la posologie et de déterminer l’efficacité du traitement. Celui-ci n’est généralement effectif qu’au-delà d’un an de prise, avec une réduction significative du risque de crises de goutte.

Cependant, aucun critère n’a été validé pour arrêter le traitement au long cours. Autrement dit, sauf contre-indication, l’allopurinol est prescrit au long cours… sans que l’on connaisse réellement les risques associés à un traitement à long terme.

Notons qu’en cas d’hyperuricémie asymptomatique (sans crise de goutte), aucun traitement n’est recommandé !

Mais alors, que pouvons-nous faire, au quotidien, pour :

• Éviter la survenue des crises si on y est déjà sujet,
• Et prévenir la 1^ère crise, si l’on a une hyperuricémie asymptomatique ?

 

Les changements de style de vie

D’abord, soyons clair : oui, dans certains cas, le changement pour une alimentation santé et une hygiène de vie de qualité permettent de prévenir les crises de goutte, mais non, ces changements ne suffisent pas à guérir de la goutte… en tout cas, sans le traitement au long cours.

Vous voyez la nuance ?

Une bonne hygiène de vie ne permet pas de guérir de la goutte, car l’hyperuricémie sous-jacente est en grande partie d’origine génétique. L’hyperuricémie reste.

En revanche, une bonne hygiène de vie permet de diminuer la fréquence des crises et surtout de prévenir les conséquences à long terme et les comorbidités associées à la goutte. Elle est donc bénéfique à tous les patients atteints de goutte…

En complément de l’allopurinol, les méthodes non pharmacologiques préconisées pour la gestion de la goutte chronique comprennent une combinaison de changements de style de vie, y compris la perte de poids (si nécessaire), l’activité physique, l’hydratation suffisante et les changements alimentaires.

En effet, plusieurs aliments ou types d’aliments spécifiques favorisent, ou au contraire, réduisent les crises de goutte.

Les facteurs alimentaires qui favorisent les crises de goutte

Rappelons que l’urate est un dérivé des purines, abondantes dans les protéines.

Un régime alimentaire très protéiné augmenterait donc la fréquence des crises.

Il est à noter que les purines dérivées de viandes animales confèrent un risque plus élevé de crises de goutte chroniques que celles dérivées de sources végétales. Probablement parce que les sources protéiques végétales, riches en minéraux alcalins, sont moins acidifiantes que les protéines animales.

D’autres sources alimentaires sont également riches en purines : les poissons, les crustacés et l’alcool, en particulier les boissons riches en purines ajoutées, comme la bière et le whisky. Il convient donc d’en diminuer, voire d’en supprimer, la consommation.

Les boissons gazeuses et les boissons sucrées (y compris les jus de fruits) augmentent la concentration sanguine en urate. Elles sont donc bien évidemment à éviter. En revanche, ce n’est pas le cas des eaux gazeuses non sucrées et des fruits frais (à croquer, et non à presser).

Il en est de même des boissons et aliments contenant du sucre en quantité (y compris le sirop de maïs à haute teneur en fructose) et les céréales raffinées. Comme pour toute alimentation santé, ces produits devront donc être fortement réduits, voir évités.

La déshydratation peut également expliquer le risque accru de crises de goutte observé pendant les mois d’été. Il est donc impératif de boire suffisamment et régulièrement tout au long de la journée, y compris le soir pour limiter la déshydratation nocturne.

Et ceux qui les limitent

Quelques petites études semblent indiquer que la consommation de cerises ou d’extrait de cerise (riche en anthocyanes) réduit les risques d’attaques de gouttes.

Il en est de même de la consommation de produits laitiers. Ces derniers étant par ailleurs acidifiants pour l’organisme,  on évitera d’en consommer en grande quantité (< 3 par jour).

Les acides gras omégas 3 semblent réduire l’inflammation induite par les cristaux d’urate. Ainsi, de faibles concentrations d’acides gras omégas 3 ont été associées à de fréquentes crises de goutte dans une petite étude d’observation.

La consommation de café, y compris décaféiné, semblent également réduire le taux sanguin d’urate.

Mais ces études, préliminaires, mériteraient d’être confirmées.

En revanche, la vitamine C présente effectivement des effets hypo-uricémiants, diminuant ainsi de fait les taux d’urate sérique. Un apport en vitamine C supérieur à 500 mg par jour (fragmenter les prises sur la journée) diminue ainsi le risque de déclencher une crise de goutte. L’impact semble même plus important à des doses plus élevées.

Consommer des aliments riches en vitamine C et y associer la prise régulière d’un complément en vitamine C complèteront donc utilement le traitement à l’allopurinol, sans toutefois pouvoir le remplacer.

Une alimentation santé, tout simplement !

Vers un poids santé

En dehors de ces interventions alimentaires spécifiques, une alimentation santé qui permet une perte de poids progressive lorsqu’elle est nécessaire (en cas d’obésité notamment) est également bénéfique. Ainsi, de plus en plus d’études suggèrent que la perte de poids (> 5 kg) diminue le taux d’urate sanguin.

Attention toutefois, les régimes sont inefficaces à long terme. Il ne s’agit donc pas de « se mettre au régime » mais de retrouver une relation apaisée avec une alimentation saine…

Ainsi, une alimentation santé de type méditerranéenne, telle qu’elle vous est régulièrement décrite dans ces lignes, réduit la concentration sanguine en urate et la fréquence des crises de goutte.

Elle constitue également une approche préventive efficace et appropriée pour les personnes souffrant d’hyperuricémie asymptomatique.

Si ce n’est déjà fait, n’hésitez pas à télécharger gratuitement le kit alimentation santé qui vous est proposé sur ce site…

De l’importance d’un équilibre acido-basique

La solubilité des cristaux d’urate dépend également, en partie, du pH local. Elle diminue lorsque l’acidité augmente.

Autrement dit, une acidification de l’organisme favorise la précipitation de l’urate monosodique et donc le dépôt de ces cristaux dans les articulations…

Bien que cette hypothèse n’ait pas été testée cliniquement, il semble donc logique de favoriser une alimentation et plus généralement une hygiène de vie qui évite une acidification excessive de l’organisme.

On privilégiera donc :

• une alimentation basée sur les légumes et les fruits et des produits bruts (tel que le régime méditerranéen notamment),
• une eau de boisson au long cours faiblement minéralisée, et des cures ponctuelles de 3 semaines d’eau bicarbonatée (Badoit, Vichy ou St Yorre)
• une activité physique suffisante (mais non excessive, car elle devient alors acidifiante pour le corps),
• des exercices respiratoires réguliers (l’expiration du CO₂ participe en grande partie à la désacidification de l’organisme)
• et une activité mentale et émotionnelle sereine (le stress et les pensées obsédantes consomment énormément les minéraux alcalins qui ne peuvent plus venir tamponner les acides présents).

Et prendre soin de ses reins

Rappelons qu’outre l’élimination de l’urate en excès, les reins régulent aussi pour une grande part l’équilibre acido-basique de l’organisme (avec les poumons).

De plus, on l’a vu, l’hyperuricémie résulte souvent d’une insuffisance d’élimination rénale.

Prendre soin de ses reins, afin d’éviter la dégradation de leur fonctionnement, qu’une pathologie soit déjà présente ou non, est donc fondamental.

Une hydratation suffisante, une alimentation alcalinisante et pauvre en sel, la consommation de certaines plantes adaptées font partie des gestes qui participent à leur bon soin.

Ainsi, si une hygiène de vie adaptée et orientée santé n’est pas suffisante à la disparition définitive de la goutte, elle en est en revanche nécessaire. Et permettra, petit à petit, d’en diminuer les crises.

Mieux, elle permet surtout de prévenir l’ensemble des comorbidités qui y sont liées, comorbidités chroniques qui ne sont pas moins que les grands fléaux santé de ce siècle !

Si vous souffrez de crises de goutte, n’hésitez pas à commenter et à partager cet article. Car non, la goutte n’est pas un sujet tabou ! et vous aiderez peut-être quelqu’un à aller mieux.

 

Sources :

• Abhishek A. & Doherty M. 2018. Education and non-pharmacological approaches for gout. Rheumatology 57:51-58.
• Golenbiewski J & Keenan R.T. 2019. Moving the needle: improving the care of the gout patient. Rheumatol. Ther. 6:179-193.
• Shekelle P.G. et al. 2016. Management of Gout. Comparative Effectiveness Review No. 176. AHRQ Publication No.16-EHC017-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.

 

Images :

• Image par cnick de Pixabay
• reins : Image par OpenClipart-Vectors de Pixabay
• Colchique : Wikipedia
• jus de fruit : Image par WikiImages de Pixabay
• Image par pasja1000 de Pixabay
• Image par Photo Mix de Pixabay